想到才有辦法診斷–SMA dissection

故事是這樣的~  56 y/o男性有肝癌及高血壓病史,第一次來說又吐又拉肚子,自述常常這樣,來打了止痛就吵著要回家,最後AAD (against advice discharge) 。(不免讓人聯想是否是為打Morphine 而來?)

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病人身上刺龍刺鳳,scar是之前HCC開刀後留下的,覺得痛會向上跑。

但是過了幾個小時,病人又來急診報到,這時已交接班,前一班的人都已回家。
病人第二次來診時由小侯學長看診,他看見病患坐立難安的樣子,靈光一閃立馬on monitor + 決定安排contrast CT 且加作CTA….

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我的想法 - 84

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單純 SMA thrombus occlusion ,SMA 管徑應該不會變粗,但此病人SMA管徑變粗,且可看到 dissection,所以我懷疑這個 thrombus 較像 IMH (intra-mural hematoma)。

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超音波是CT做完後我才去掃的,主要是想累積經驗 (那一陣子好幾個SMA的個案)。請看Video (有點長…)

重新review一次病人的history:  病人表示一開始突然痛,從肚臍稍右側往中央上方痛,之後吐好幾次,然後才拉一點水,沒有背痛。 有時痛起來時連胸口也覺得刺痛,不痛時可以完全不痛,但是有時又會覺得不舒服在床上扭來扭去(坐立難安)。

Q. 可否解釋病人症狀?
A:  病人一開始的痛點在超音波下大約就是SMA的thrombus位置,SMA thrombus with dissection 可以解釋病患的一陣陣劇痛,且dissection的方向向上,病患感覺的胸口刺痛可能可用refer pain解釋。 而SMA thrombus + dissection 可能造成的暫時性腸缺血症狀可造成無法解釋的腹部不適及病患的坐立難安。

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Take Home Message:

  1. 超音波可看見SMA lesion
  2. 如何想到要做此檢查才是看病關鍵! 以這位病患為例,若是只做無顯影劑的電腦斷層,將會看不出病灶而可能誤診,要做電腦斷層的動脈攝影,才能清楚辨識 ; 而超音波如沒去細看SMA當然也看不到。
  3. Evaluate patient, Not Judge patient !

 

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