外傷超音波的基本報告 (Trauma EUS: Emergency Ultrasound in Trauma)

急診超音波最重要的入門就是
外傷超音波(Trauma EUS: Emergency Ultrasound in Trauma),|
從最早的腹部評估是否有出血: FAST
(Focused abdominal sonography for trauma),
到綜合評估是否有體腔內的出血 (腹腔、胸腔、心包膜), 也是FAST
(Focused assessment with sonography for trauma)
再來更加上了胸腔游離氣體的評估 (Pneumothorax),EFAST
(Extended focused assessment with sonography for trauma),
當然如果加上了肢體傷害的評估,有人甚至提出了FASTER
FAST + Extremities + Respiratory,
如果患者有低血壓或休克,
可以進一步的觀察Inferior vena cava (IVC)來看是否有容積不足的現象,
當然如果患者休克,而IVC是鼓漲的,更要小心是否有阻塞性休克的可能,
這需要的功力和臨床決策就需要更進一步的練習和加強才能應用自如。

即然這已是急診必備的超音波技能之一,
在掃描時還是要注意系統性的掃描,
報告呈現時也應該要有基本的架構,
這樣才容易溝通,要申請給付時才有依據。

外傷超音波最重要的的目的在找游離的液體和空氣,
這是受傷的重要指標,可以協助臨床決策的進行。

以下圖片和影片是一個完整EFAST的建議記錄介面。

掃描之前請記得: 氣往上飄、水往下流

以標準的縱向掃描,將探頭垂直放在兩側鎖骨中線和胸腔最高點的交界處進行掃描,
B mode的掃描可以觀察是否有正常的肋膜滑動,
如果有正常的肋膜滑動代表掃描處沒有游離氣體,
在最高點沒有游離氣體不代表這個患者一定沒有氣胸,
但至少可以確認沒有張力性氣胸,
這對處理外傷而言至少排除立即致命性的傷害。
但是要記錄下來就需要加上M mode的共同呈現,
如下圖所示,Mode呈現出Seashore sign的影像,
細看還能看到如心搏般造成的震動 Lung pulse,這也可以用來排除Pneumothorax。

1,左前胸,縱向掃描,B + Mode
(左前胸掃描有時下方就是心臟,所以可能需要將探頭往頭側的方向移動來掃到滑動的肋膜)LUL

左前胸,縱向掃描 (動態影像): Bat sign, Lung sliding, A line sign

2,右前胸,縱向掃描,B + Mode

RUL

右前胸,縱向掃描 (動態影像): Bat sign, Lung sliding, A line sign

以上的兩個介面的影像就是報告中建議呈現的影像。
在回答是否有心包膜積液時,最容易入手的兩個介面是
Parasternal long axis view和
Subcostal 4 chamber view。
在左胸第4/5肋間處,緊鄰著胸骨處,將探頭指向右肩,
這時會得到如下圖所示的影像,
觀察的重點在白虛線的Pericardium,
若是有積液,會出現在白虛線標示的位置。
(注意這和傳統心臟探頭掃描呈現的影像左右鏡像相反)
如果這個介面就可以清楚的得到資訊,
我就會跳過Subcostal 4 chamber view,
如果這個介面的掃描不適用,
或是因為傷口、急救、大面積的皮下氣腫還是其他的因素所阻擋,
我就會進行Subcostal 4 chamber view的掃描,
來觀察是否有心包膜積液。

3-1,Parasternal long axis viewPSLA

Parasternal long axis view (動態影像)

3-2,Subcostal 4 chamber view

Sub4chamber

Subcostal 4 chamber view (動態影像)

接著就是到了傳統FAST掃描的三大介面,
右上腹
左上腹
骨盆處

右上腹的掃描要觀察的為右側的橫隔膜,
用來判斷是否有右肋膜腔的積液。
再來是肝臟和右腎交界處 (Morrison pouch),
用來判斷是否有腹腔內的游離液。

4,右上腹,Coronal view, 重點在白虛線的Diaphragm上方

R diaphragm

右上腹,Coronal view (Diaphragm動態影像)

5,右上腹,Coronal view,觀察重點為白虛線所指肝腎交界處: Morrison pouch

Morrison

右上腹,Coronal view (Morrison pouch動態影像)

左上腹的掃描要觀察的為左側的橫隔膜,
用來判斷是否有左肋膜腔的積液。
再來是脾臟和左腎交界處 (Splenorenal fossa),
用來判斷是否有腹腔內的游離液。

6,左上腹,Coronal view, 重點在白虛線的Diaphragm上方

L diaphragm

左上腹,Coronal view (Diaphragm動態影像)

7,左上腹,Coronal view,觀察重點為白虛線所指脾腎交界處: Splenorenal fossa

Splenorenal

左上腹,Coronal view (Splenorenal fossa動態影像)

再來就是最低點的骨盆掃描了,
這個位置理論上很容易掃描,但常常遇到困難,
困難的地方大多是因為沒有將衣物往下拉,
在這個部位的掃描原則上是將探頭緊貼在恥骨(Pubic bone)上方來進行,
橫向掃描和從向掃描都應該進行。
水往低處流,如果腹腔內的出血是造成患者臨床休克的主因,
那麼在最低點掃描應該有機會可以看得到,
看不到的原因可能有許多,但是切記,這個位置的掃描應該在放置導尿管之前,
才不會因為導尿管的放置,失去了最好的觀察視窗: Bladder。
要記得作Fanning的動作來觀察整個介面,不要只是掃一個切面而已,
男性的觀察重點在Recto-vesicular pouch直腸膀胱陷凹
女性的觀察重點在Recto-uterine pouch直腸子宮陷凹  (or Douglas pouch or Cul-de-sac)

8-1,骨盆處橫向掃描,觀察重點在bladder的後方處是否有游離液體
UB: urinary bladder, SV: Seminal vesicle

Pelvis_T

骨盆處橫向掃描 (動態影像)

8-2, 骨盆處縱向掃描,觀察重點在bladder的後方處是否有游離液體

Pelvis_L

骨盆處縱向掃描 (動態影像)

呈現的報告如下,如果是住院醫師掃描的影像,
記得一定要有主治醫師的確認才可。
外傷超音波是重要的臨床工具,
善用它的好處,
同時也要了解它的限制之處,
才能真正帶來臨床的助益。

image

急診醫學會超音波委員會有提供報告格式讓大家參考
外傷超音波檢查報告建議格式

延伸閱讀
2014 ACEP Emergency Ultrasound Imaging Criteria Compendium 

2014 AIUM Practice Guideline for the Performance of the
Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) Examination

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