前幾天介紹過iViz，但是真實掃描起來的質感如何呢 ??
強項在那 ??
弱點在那 ??
為了要讓大家有更深刻的印象，
在七月初試用的這一週，
我們一家三口就充當一下Model，
來呈現iViz在常見POCUS介面下的影像，
看了以下的影片，相信大家會更有體會。
即然是Sector的探頭，想當然爾的在心臟的表現要有一定的水準，
那我們就由心臟開始看起。
Parasternal long axis view (PSLA)
第一個是常見的PSLA介面，依序可以看到清楚的:
left atria, mitral valve, left ventricle, aortic valve & aorta
當然還有很重要，包住心臟外圍hyperechoic的pericardium
要看是否有心包膜積液、心臟收縮的好不好，有沒有aortic root dilatation等，
首選當然是PSLA。
Parasternal short axis view (PSSA)
(from papillary muscle to aortic valve)
依序可見由LV的papillary muscle，往mitral valve移動，最後停在aortic valve
看這個介面可以觀察到的就是有無局部心臟動得不好的狀況。
這個介面難度比PSLA難一些，需要多練習來熟練。
Parasternal short axis view (mitral valve level)
在Mitral valve的地方停留久一些，可以看到mitral vale開合的狀態
Apical four chamber view
如果是突發性喘、胸痛但非STEMI、或是臨床上懷疑肺栓塞時，找這個介面就對了。
Apical 4 chamber的介面除了可以用來檢視是否有RV dilatation，
這個位置也可以用來測量許多和心臟功能相關的指標。
這個View有一定的困難度，不過學會了就很容易愛上這個介面。
Subcostal four chamber view
心包膜處的影像，
有些人容易經由PSLA觀察，有些人劍突下反而容易觀察。
那要觀察什麼了 ?
有無心包膜外一整圈的積液是最主要的觀察重點。
如果不是很容易看得到，在情況予許下，
請患者深呼吸，也可藉由橫隔膜下降的過程來檢視pericardium.
Subcostal four chamber view (和上一段有何不同呢 ?)
上面這段影片的心臟比較小，是小兒Size的心臟 (8歲的小學生)
Lung sliding
心臟的基本介面介紹後，
讓我們來看看肺部和肋膜的表現，
一如往常，探頭垂直胸壁的皮膚，採縱向掃描的軸向，
看高亮度的肋膜滑動: Sliding sign，
探頭和皮膚呈垂直時，可容易觀察到肋膜下的A line，
如果有些偏斜，A line就不太容易看得到。
Sliding用腹部探頭，Sector探頭和Linear探頭都可以，
至於選擇那一個比較適合就得視掃描目的而定了。
如果我的目標是要看心臟、肺部和腹部等跨系統的應用，
iViz配的這個sector探頭就很適合。
Right upper quadrant view (from diaphragm to Morrison pouch)
心、肺巡視完後，接下來的重點在急重症常用的FAST介面，
右上腹的掃描可以看到橫隔膜和Morrison pouch，
這個View可以用來檢視是否有游離液體的存在。
簡易的定位可以將探頭採Coronal view的擺位，
放在劍突和右側前腋線的交界處，
觀察下面影片的構造。
RUQ scan (focused on Morrison pouch)
將探頭往下移，
這段影片以右側的腎臟為起始，
目標在觀察Morrison pouch，
因此在患者呼吸配合下，可見清楚的Morrison pouch的高回音線條。
RUQ scan (focused on right kidney)
這段影片的重點在右腎，
依序可見肝臟、Morrison pouch、右腎和Psoas mucle.
重要的標的放在螢幕的正中處，
此時觀察的重點在有無Hydronphrosis。
如果有，會在影片中高回音的Pelvis處呈現出黑色 (Anechoic)的影像。
Left upper quadrant scan (diaphragm and spleen)
在左上腹的位置，
由於脾臟比肝臟小很多，因此不像肝臟一樣可以提供良好的觀察視窗。
在左上腹可以觀察橫隔膜、脾臟、Splenorenal recess和左腎。
在左上腹，建議採Coronal view的探頭擺位，
位置在劍突和左後腋線交界處再高至少一個肋間的高度。
以下影片可見畫面左方高亮度的diaphragm，和大部份的spleen.
有時可以利用脾臟來觀察Pancreatic tail。
LUQ scan (focused on splenorenal recess)
這段影片的重點在Splenorenal recess，
由於是Sector的探頭，所以容易由肋骨間進行掃描，
因此在這段影片中幾乎可以全部觀察到所有需要的構造。
LUQ scan (focused on left kidney)
左側的腎臟，
由於沒有像右側有肝臟來當良好的視窗，
因此要掃到完整又清楚的影像要比右側來得難一些。
Pelvis scan (male transverse view)
往游離液體的最終處前進就是骨盆處，
這裡由橫向的掃描，
讓探頭依靠著Pubic symphysis後進行掃描，
在這可見Bladder下方的Seminal veiscle和Prostate。
重要的觀察位置在Bladder的正下方 (retrovesicular recess)
看是不是有游離液體，
常見的游離液體大多是呈黑色的影像 (就好像是Bladder內的尿液一般)
Pelvis scan (male longitudinal view)
為了更進一步確認，
應進行骨盆處的縱向掃描，
來看retrovesicular recess.
這段影片可以看到Bladder往尿道的出口和下方的Seminal vesicle & Prostate.
Pelvis scan (female transverse view)
女性的骨盆由腹側到背側可見Bladder – Uterus – Rectum
這段影像中可見少量的fluid，
有液體不代理一定有問題，有時是生理性的變化，
超音波提供的是影像，重要的還是和臨床資訊結合來綜合判斷。
Pelvis scan (female longitudinal view)
Bladder內的尿液可以當做良好的視窗來觀察下方是否有游離液，
也是用來觀察UVJ stone和Uterus的良好媒介。
因此急性腹痛，休克、懷疑尿路結石和外傷評估，
建議先進行超音波的重點掃描後再進行尿液的檢查，
要不然排尿送檢後，失去了超音波掃描的最佳介面，那就可惜了。
IVC -subcostal sagittal view
POCUS的重點標的之一是下腔靜脈 (Inferior Vena Cava, IVC)，
可以由Subcostal view來觀察，
如下方影片中的黑色的管狀構造，
可以藉由相對位置、管壁的厚度、血管的分枝和呼吸變化等，
來和另一個管狀構造：Aorta 來做區分。
IVC可用來提供身體容積的訊息，屬非侵入性的評估。
IVC -subcostal transverse view
肋骨下方的橫向掃描
可以用來看是否有pericardial fluid，
觀察大部份的右側肝臟，
也可以用來觀察IVC和Hepatic veins，
有時IVC和Hepatic vein的組合會呈現出Playboy mark的標誌。
IVC -transhepatic coronal view
由腹部前側評估如果遇到障礙，可以嘗試由右側經肝臟來掃描觀察IVC
Abdominal aorta
(sagittal scan: celiac trunk and SMA)
腹主動脈的掃描也是急診POCUS的適應症之一，
管壁比IVC厚，所以看起來較白，
比IVC有彈性，所以不易隨呼吸而變動管徑，
在縱向的掃描時，可見Celiac trunk和SMA的分枝處。
此外，在Aorta正下方可見一節一節的脊椎。
Abdominal aorta
(transverse scan: celiac trunk and SMA)
橫向的掃描可見Abdominal aorta位在脊椎的右上方，
其他可以觀察到的構造還有IVC，
Celiac trunk & SMA，
SMA和Aorta中還有left renal vein從中經過，
SMA的上方有Splenic vein，同時靠腹側處可見Pancreas
Abdominal aorta
(transverse scan: celiac trunk and SMA & Color Doppler)
如果要觀察血流，可以打開Doppler的功能來檢視。
點選圖中C的位置可以移動和調整Color box的大小
Pancreas and associated vessels
如上所述，
要觀察Pancreas可找相關的Landmark，
由背側往腹側依序有Spine, Aorta, SMA, Splenic vein & Pancreas.
Subcostal sagittal scan from aorta to IVC
將探頭放在劍察下進行縱向掃描，
由Aorta處往IVC掃描可以不用移動探頭，
將探頭左右擺動進行即可。
Subcostal transverse view (aorta, IVC and portal vein)
將探頭放在劍察下進行橫向掃描，
可同時觀察Aorta & IVC
也可藉由探頭的擺動來觀察肝臟，
在此段影片中可以觀察到Portal vein
Subcostal liver view (liver and diaphragm)
將探頭放在右側肋骨下方進行掃描，
探頭放平後掃描，可由Diaphragm開始
進行肝臟，IVC, hepatic veins, portal veins和GB & CBD的掃描。
Internal jugular vein with Valsalva meneuver
最後來到了表淺端的表現，
由於是Sector的設定，
所以表淺組織的部份是弱點，
我只有觀察Internal jugular vein,
因為這是最重要的中心靜脈導管放置的標的之一，
藉由我的Valsalva maneuver的示範，可以看見IJV的變化。
Femoral vein with compression test
除了放置中心靜脈導管外，
股靜脈也是常用來評估是否有深部靜脈栓塞的標的，
這影片中，可見FV，也可見壓迫時完全壓扁的過程。
Popliteal vein with compression test
DVT 2 points掃描除FV外，另外的位置就是Popliteal vein ，
可以勉強的看到PV和壓扁的過程，
用來快速診斷和評估還算可以，
但是並不算是良好的掃描影像品質。
Take Home Message
Sector 的探頭在大多數POCUS的應用都能有不錯的表現，
心臟、腹部 (除腸道掃描)和肺部，
受限於探頭的預設狀態，
表淺端的表現就只能勉強接受，
至少現在的這個探頭在CVC的定位，FV & PV的壓迫檢查是目前可以應用的部份。
或許要等到專用的Linear探頭，才能補足目前不足的部份，
尤其是和Procedure相關的應用。
