常常拿到探頭的第一件事就是拿來掃不同的部位，
以便了解探頭的特性和能掃描到什麼程度。
以下就是2015年拿到Vscan Dual probe沒多久後掃描不同部位的影像。
以當年同時期大多數急診的設備和配置而言，
這個設備算是很不錯的了。
Pediatric skeletal injury
20160401在FB貼出的影片，
13歲男孩打球扭傷腳踝，這遠端Fibula的掃描有骨折嗎 ??
影片中看到distal fibular的cortex表面有一個不連續處，
附近cortex的表面很平滑，也沒有看到軟組織腫脹或是血腫，
因此這是正常生長板在超音波的表現。
腳踝外側腫脹的地方可見有血腫，可能為ATFL injury所造成，
當年對ATFL的掃描還不是很熟練，因此沒有掃到最佳的影像。
20160401在FB的貼文: 這個打球時跌倒撞到手腕腫痛的小六女生，發生了什麼事呢 ?
在X光的AP view隱約可見在外側橈骨處有一不連續處，像是greenstick fracture，
在Lateral view上就更清楚了。
超音波可以用來輔助骨折的診斷，尤其是X光上不明顯時，
如果要用來診斷骨折，
主要適用的為平整和長且平滑的骨頭，
如肋骨、胸骨、長骨的骨幹，
骨頭的兩端處要用超音波來診斷骨折難度高出許多。
掃描時以最明顯腫脹和疼痛的部位為主要的掃描起點，
主要判斷的依據有三點:
1。橫軸掃描時會看到骨頭表面高回音的cortex會呈現高低差
2。長軸掃描時會看到骨頭表面高回音的cortex有不連續
3。骨折處可見血腫
兒童的骨頭仍在發育，因此看到不連續處不一定是骨折，可能是生長板，
兒童的骨頭也常見不完全性的骨折，
因此掃描時要以明顯腫痛的部份進行重點掃描。
受傷部位的背掃描，可見正常的生長板 (GP)和骨頭平整的表面
側邊掃描時可見靠近生長板近端的骨頭表面有些許不連續和血腫，
跟X光上的側面呈現的感覺一致
在不連續處打上Power Doppler，可見血流訊號，進行振動掃描時更明顯，
代表這有些流動的訊號，這也是可以用來輔助診斷不明顯的骨折。
Volar side進行橈骨的橫向掃描，可見骨頭表面的【高低差】
Volar side進行橈骨的縱向掃描，可見骨頭表面的【不連續】+ 【血腫】
骨折處的特寫呈現，
當患者有明顯的位移時，
也可以在復位前後用超音波先確認是否有明顯回復。
UVJ stone
47M, left flank pain
POCUS: Left UVJ stone / Left hydronephrosis
這位患者左腰痛，
POCUS的重點在於bilateral kidney & UB，如果有需要記得加上AAA的掃描，
這裡看UVJ會吃力些是因為患者已有排尿，沒有足夠的urine來當好的視窗。
Start from RK: no hydronephrosis
Shift to LK: mild hydronephrosis
Next to UB transverse scan: Left UVJ stone
KUB可見left UVJ stone
46F, left flank pain
POCUS: Left UVJ stone / Left hydronephrosis
RK: no hydronephrosis
LK: mild to moderate hydronephrosis
UB transverse veiw: left UVJ stone
UB sagital scan: left UVJ stone
Power doppler: left urinary jet (indicated incomplete obstruction of UVJ stone)
KUB: left UVJ stone
43F, right flank pain
POCUS: right moderate hydronephrosis & peri-renal fluid
trace dilated ureter to UVJ
No hydronephrosis on left side
Splenic tumor noted over lower pole of spleen
KUB: no obvious stone
CT: right hydronephrosis, splenic lesion, R UVJ stone
延伸閱讀
Retroperitoneal cases
2011年3月放上FB的影片，
68歲女性，DM患者，左下腹痛合併白血球上升
將探頭放在左ASIS的內側往下掃描，
由外往內可見iliac bone / iliacus muscle & psoas muscle / iliac vessels，
psoas muscle 內可見明顯的產氣性膿瘍。
2014年5月個案，72歲男性，右腰痛，無明顯外傷
下方影像可見右側輕度水腎，
往下掃描可見右後腹腔處有一低回音的病灶，
正下方可見清楚的psoas muscle fibers，
所以比較像是後腹腔來的病灶，
單就影像不易區分為abscess or hematoma，
此患者也有AAA的病史，有放置主動脈內支架，
該患者無明顯感染的症狀，所以hematoma的可能性高些，
因此有用power doppler來看是否有血流的訊號。
該病變在右側後腹腔緊鄰右側psoas msucle，
沒有打顯影劑前內部影像偏亮，血腫的可能性最高，
打了顯影劑後沒有看到顯影劑漏出，代表沒有正在噴血。
2009年4月個案，87女性，臥床，發燒就診
臥床發燒患者，泌尿道感染為常見的感染症，
當患者有結構上異常時，嚴重併發症更容易發生。
影片中可見右側腎臟內有許多結石，
同時患者有中度的水腎和輸尿管漲大，
右側輸尿管內也可以看到結石。
順右腎掃描下後，可見右側psoas muscle內有一低回音的病變，
跟左側的psoas muscle相比有顯著的不同，
應該是右側輸尿管結石造成阻塞及感染後，
併發psoas muscle abscess
KUB可: multiple right renal stones & large ureteral stone
CT: multiple R renal stones & large ureteral stone with obstructive uropathy
+ right psoas muscle abscess
2014年05月個案，79歲男性，左腰背痛，無外傷
影片中可見清楚的左腎和邊界，
在左側的psoas muscle 內有高低回音的病變，
根據病史及超音波影像，
psoas muscle內的血腫可能性高於psoas muscle abscess
CT影像中可見左側psoas muscle 內高亮度的訊號，應為血腫。
當年的急診有時留觀等住院會誇張到超過一週還住不到病房，
因此有機會追蹤該病灶六天後的變化，
psoas musle內低回音的比例變的比較高了，
應該是血腫液化變多後所呈現出來的影像。
2010年10月個案，71歲女性，發燒併下背痛
影片中可見right psoas muscle abscess，
內部可見空氣的訊號，為一產氣性的感染膿瘍，
在橫向掃描時，可見主動脈下方和vertebral body見有空氣的訊號，
這和CT上的影像是一致的 (約在55秒到1分鐘的附近)
CT上可見L2 vertebral body空泂化，且附近有空氣，
雙側psoas muscle abscess內都有膿瘍。
MRI上可見明顯的L2 infection complicated with bialteral psoas muscle abscess
2013年3月個案，71歲男性，腹痛及下背痛合併發燒及休克
一開始的評估可見hyperdynamic heart & small IVC
>> favor septic shock + hypovolemic shock
Liver & biliary tree/ GB: only GB polpy
RK: no hydronephroisis
Right psoas muscle: gas forminig abscess
Spleen & LK: no abscess or hydronephrosis
L psoas muscle abscess: gas forming abscess
Abdominal aorta: no mycotic aneurysm,
abnormal gas & soft tissue density between aorta & vertebral body
後背掃描，可見明顯paraspinal gas forming abscess，
左後背處肌肉內的膿瘍尤其明顯。
延伸閱讀
雙和急診超音波教學-Retroperitonum
今天的超音波教學在掃描後腹腔的器官，
有個好記的口訣 SAD PUCKER
除了正常的adrenal gland & ureter無法呈現外，其他部位要掃描出來並不會太困難。
另一個實作掃描的主角就是雙側Iliopsoas muscle的完整掃描。
POCUS cases (Vscan)
2015年3月26的個案, DVT with common femoral thrombus
用Vscan dual probe的線形端進行掃描，
以compression test為主的POCUS，
右側的Common femoral vein無法被壓扁，
血管內的栓塞也清晰可見。
下面的三個影像分別為
左: Artery都被壓扁了，但vein仍無太大改變，且可見內部栓塞
中: color Doppler只見動脈內有血流訊號，靜脈內沒有
右: 縱向掃描可見漲大的靜脈內有血栓
2015年3月26的個案, CBD stone with CBD dilatation，
這個個案來院時呈現shock的狀況，超音波掃描可見GB stone / sludges，
心臟的收縮很好，所以不是cardiogenic shock，漲大的GB & CBD，
且CBD內有明顯結石存在，所以最有可能為膽道阻塞合併感染。
GB stones & sludeges, 可見sector端用abdominal setting在近端的表現仍舊不佳，
中右的兩個影片可見double channel sign，上方漲大的CBD內有hypoechoic的結石。
2015年3月26日的個案，Radial bone fracture (note: visible growth plate)
由生長板往近端掃描，可見生長板處沒有異狀，
倒是近端處有明顯骨頭表面不連續合併血腫，
為明顯骨折的超音波影像。
下面的三個影像分別為
左: 橫向掃描可見骨折處的高低落差
中: 縱向掃描可見生長板近端處的不連續面
右: 縱向掃描可見骨折的斷面
2015年3月26日的個案，Linear fracture on metatarsal bone base with small hematoma
(不過，照X-ray就很清楚了啦 !! )
2015年3月26日的個案，意識不清患者進行腦壓的評估，
可以利用線形超音波，進行Optic nerve sheath diameter (ONSD)的測量，
由Optic nerve處往下3mm的深度，測量ONSD的橫軸徑，
若超過5mm，代表患者可能有IICP。
下面兩段影像可見該患者右側的ONSD小於左側的ONSD，
左側ONSD的外緣可見一層黑色影像，
為IICP擠壓出來的CSF充滿該空間所致。
2015年3月26日的個案，肺炎和併hyperdynamic heart，
用sector 端看肺炎和看心臟，
心臟明顯比肺部好看和容易判讀，
心臟很用力的收縮。
雖然用了lung setting，可見肋膜滑動和multiple B lines,
肋膜表面仍不夠清楚。
不過切換到linear端和lung setting，
可見肋膜表現有許多subpleural consolidation，
和像瀑布一般白花花密集的B lines，
若是雙側廣泛的分布，要高度懷疑患者進展為ARDS；
Volvulus
88歲女性，主訴腹痛，理學檢查並沒有明顯腹膜炎，但患者一直喊痛，
KUB上就腸氣些許增加，但沒有明顯腸阻塞。
即然X光沒有明顯發現，就該超音波上場了，
但是現在的我會以POCUS做為快速重點式的評估，
有需要才開立X光或CT的檢查來印証。
超音波主要能提供的是常見急性腹痛的評估: Acute ABDOMEN
在沒有看到明顯ABDOMEN這些異常時，
我就會思考有沒有可能是比較分支的血管病變，
例如SMA occlusion / dissection , SMV thrombosis 和Volvulus。
Volvulus的掃描最重要的就是以SMA為主軸橫向往下掃描，
當看到SMA和SMV彼此纏繞時，就要懷疑Volvulus，
如同下面影像中呈現像旋渦的Whirlpoos sign。
CT影像可清楚看到Whirlpool sign。
Take Home Message
急性腹痛的POCUS以ABDOMEN等探查為主，
如果疼痛和理學檢查有明顯落差時，該考慮血管性的病變，
如剝離，破裂，阻塞和扭轉等，
彩色都卜勒對於上述病變的評估有很大的助益。