2015年的個案，28歲女性，腹痛近一週，
掃描影像可見小腸壁變厚，橫切面像是甜甜圈般的形狀，
縱切面時小腸絨毛呈柱狀般腫大，
開啟Power Doppler時可見腸壁血流增加，為發炎性反應。
一般小腸發炎時的腸壁會變腫增厚，但少見柱壯般的腫厚，
這類型的腸道病變比較常見於SLE的血管炎，
後來的檢查和檢驗也証實為SLE。
以下三段影片會讓你/妳對Lupus mesenteric vasculitis更有印象，
下次看到這樣柱狀般腫大的小腸時，記得將SLE列入你的鑑別診斷之一。
Lupus mesenteric vasculitis 這個案在2018年時有貼上來分享過，
【台大李克仁大師的評論】
Cross section view 看起來跟 CT 很像，都是大圈包小圈，
代表mucosa swelling 很厲害，這是SLE bowel vasculitis 的的典型表現
2015的這一天，懷疑肺炎的患者，
CXR PA沒看到明顯的肺炎，
超音波掃描前/側胸也沒有明顯異常，
掃描到左下後背處就看到了這一塊的實質病變，
consolidation + air-bronchogram
Lateral view可見在心臟後方有一白色病變，跟超音波掃描的位置相同。
對於懷疑可能有肺炎的患者，如果X光上不明顯，
我會用超波來輔助確認，在掃描前/側胸如果沒有明顯的異常，
不要忘記還要掃描雙側的後背處，
老人家、臥床的患者和安養中心送入的個案更是要掃描後背處。
除了輔助診斷肺炎外，如果有合併出現肋膜積水，甚至是膿胸，
超音波更是能清楚的呈現。
2010年6月的個案，68歲女性，因呼吸衰竭插管，
當年新光急診仍有加護病房的配置，
會收治插管的重症患者，
如果在急診加護病房治療改善後會嘗試拔管，
在評估是否適合拔管時，除了傳統的拔管參數外，
這一天正好有機會用超音波來做記錄。
下圖標記的二條平行白線就是氣管內管的上緣，
用白線圈起來的區域就是laryngeal edema，
更外側黑色的構造是Cricoid cartilage。
由下方的影片中，ETT清楚可見，
在cricoid cartilage的位置可見ETT旁邊有一層黑色的訊號，
橫向掃描和後續縱向掃描都清楚可見，
這便是laryngeal edema所呈現的影像。
Laryngeal ultrasound: a useful method in predicting post-extubation stridor. A pilot study
這篇2006台大楊泮池教授團隊的研究就指出laryngeal ultrasound，
可用來預測post-extubation stridor。
文章中氣管的構造圖示，探頭掃描的位置在CTM的這個位置，
橫向掃描，上下tilt來觀察Vocal cord和cricoid cartilage附近。
氣管的氣囊打起來後，這個氣柱約莫是氣管內管的大小，
將氣囊消氣後，肺部的空氣會順氣管內管的外側溢出，
因此氣柱會變大Trapezoid shape，
代表沒有laryngeal edema。
Laryngeal edema的超音波影像，
可見氣管內管外側有一圈anechoic的變化，這就是laryngeal edema，
而氣囊充氣和消氣後可見氣柱並沒有改變，也可証明是laryngeal edema。
2023年的這篇文章中有網路知名的達叔為作者群之一，文章的結論先看:
Ultrasound-measured laryngeal air column width difference (ACWD) showed satisfactory sensitivity and specificity for predicting post-extubation stridor (PES). Because of the limited number of studies available, further investigations are needed to support our findings.
此研究收納了11篇研究 (ICU 10 / OR 1)，共計1322次拔管
Post extubation stridor的發生率為4–25%
預測PES的ACWD cut-off values約為0.45 to 1.6 mm.
ACWD for PES的sensitivity80%為 specificity 81%
The pooled AUC was 0.87 (95% CI = 0.84–0.90).
發生PES的個案的ACWD比沒有發生的來的小 (mean difference = −0.54)
插管天數較長的個案比較容易發生PES (平均差2.75天)
Take Home Message
對加護病房的醫師和呼吸治療師而言，
學會用超音波來評估氣管和ACWD可幫助預測拔管後是否會發生PES。
這部份的應用建議以弧形的腹部探頭為主，
輔以線形探來觀察更細部的影像，
掃描為橫向掃描為主，
探頭放置的位置就介於倒V的Thyroid cartilage和倒U的cricoid cartilage間。
延伸閱讀
Role of upper airway ultrasound in airway management
Focused airway ultrasound: an armamentarium in future airway management
2010年的記錄，用的是老舊的Aloka SSD-900的機型掃出的影像，
可見大量的腹水，腹水中有許多高回音的雜訊，
同時可見很多絲狀漂浮的 fibrin & septation，代表是混濁的液體。
穿刺引流的結果也証實是SBP。
量多的腹水穿刺，大多不用即時掃描，只需用超音波協助定位和避開重要器官即可。
如果量不多，能夠用超音波進行即時的穿刺，即使量少也是可以安全順利留到檢體的。
這一天的POCUS cases
Appendicitis
CBD stent & CBD stone
Congestive liver with engorged IVC & hepatic veins
PEA without cartic contraction
2013年這一天的個案，27歲女性，右下腹痛。
本來外科主任門診轉來建議切CT，
經超音波掃描後向一般外科主任說明後，
同意取消CT，直接安排手術。
要掃描Appendicitis，先找參考標的，
外在標的為ASIS，將探頭橫放在ASIS的內側，
向下找尋Iliac bone / iliopsoas muscle/ iliac vessels，
然後沿iliac vessels的內緣往iliopsoas muscle的上緣找尋。
這個案的appendicitis正好在iliac vessle的上方往iliac vessel的內緣走。
2015年的個案，有放置CBD stent，因jaundice就診，
患者很瘦，所以用腹部探頭看到CBD dilatation後，
改用Vscan Dual probe的線形端，
放在distal CBD處進行縱軸掃描，
可見CBD內有高回音的stent和一個明顯的CBD stone
肝指數上升有時不一定是肝臟有明顯病變，
而是心臟衰竭造今血液滯留在肝臟所致，
放在劍突下貼著右側肋骨邊緣往頭tilt，
可見鼓漲的IVC和hepatic veins，這也是所謂的playboy bunny sign。
End of life !! (OHCA s/p CPCR with transient ROSC & turn into pulseless rapidly)
急救了許久，仍無明顯反應，
超音波(PSLA)下只見些許抽動，無明顯的心臟收縮。
Cervical esophagus
EC junction to stomach
Antrum
Appendix landmark
Ascending colon with haustration
Descending colon with haustration
今天的POCUS cases:
Pneumoperitoneum
Distal radial fracture
Humeral shaft fracture
Inguinal abscess
Achilles tendon rupture
對急診醫師而言，這五個情境的POCUS技能挑最重要的一個來選，
我選Achilles tendon complete rupture，
畢竟在當下能夠立刻使用來確診的就是POCUS。
2013年的今天分享在FB的影片，
53歲男性，腹痛，典型的超音波影像 !!
將腹部探頭縱向放在劍突的位置，
先找到左側的肝臟，然後注意肝臟表面是否有高回音的空氣影像，
肝臟表面近頭側有高回音像肋膜的影像，並且有像肋膜一般的A lines，
這就是肝臟表面的游離空氣，要高度懷疑有胃腸穿孔。
2015年的今天，診間看診的同時，邊拿出隨身的超音波掃描，
明顯可見distal radial fracture >> 高回音的骨頭表面不平整且有位移，
當然還是得照X光啦，在醫院不會用超音波當唯一的影像，
不過這累積下來的經驗在有需要的情境時就立刻可以發揮作用了。
2015這一天分享的另一個個案，
可見distal humeral shaft fracture with displacement & angulation
超音波在長骨和平整的骨頭處最適合用來診斷骨折，
主要看的有三點，
橫軸時看骨頭表面的高低差，
長軸時看骨頭表面的不連續性，
骨折處常合併有血腫。
接下來的個案在左側鼠蹊部一腫痛硬塊，
表淺部我們就用線形探頭來查看，可見一低回音的mass，
且旁邊的皮下組織呈現異常的高回音增厚，代表發炎性的反應，
如果對該病變進行壓放，有時可見內部會移動的訊號，
這就可以証實該病灶為膿瘍。
如果壓放時沒有內部流動的訊號，
可以考慮用彩色都卜勒查看，如果內部有血流訊號，
就要再進一區分是發炎的淋巴結、腫瘤或是血管瘤。
這位患者是在打羽毛球跳殺落下時受傷，
用Vscan dual probe的線形探頭端進行掃描，
可見Achilles tendon明顯完全斷裂，
進行被動的足背屈時更加明顯。
2014年的影像，當時科內的設備影像沒有那麼理想，
有試用機時才會有好的影像能夠留存。
這個16週大的小baby就是如此清晰的被記錄下來，
應該是同仁拜託幫忙掃描她的小寶貝，
可見清楚的頭部、手部、心跳和生殖特徵。
對於急診人而言，最重要的是在急症患者中能確認有明顯的胎動和胎心跳，
並且能確認子宮是完整的，這在緊急處置的初期是相當重要的，
後續更詳細和完整的檢查就交由婦產科的專家來進行。
這個小朋友在檢查時還蠻捧場的，大腿開開的讓我們能好好的欣賞。
