這一篇文章是3年前達叔分享的文章，近期FB的回顧再度看到這篇文章，
正好近期有些病人的評估用到了ABCD來評估呼吸衰竭的患者，
順便再好好唸唸這篇文章和ABCDE-protocol，當做讀書心得。
評估Diaphram最主要的兩種超音波方式為
(1) mid-axillary intercostal approach at the zone of apposition (看收縮)
(2) the subcostal approach using the liver or spleen as an acoustic window (看移動)
下圖為不同呼吸肌肉群的超音波測量和建議圖形
1) mid-axillary intercostal approach at the zone of apposition (看收縮)
線形探頭，量diaphragm呼吸過程中最厚和最薄的厚度，
Diaphragm的收縮會讓diaphragm變厚，因收縮而變厚可用來做評估呼吸肌的能力
Thickening fraction (TF) >> contractile activity
Thickening fraction of the diaphragm (TFdi) =
(end-inspiratory thickness − end-expiratory thickness)/end-expiratory thickness × 100%
(2) the subcostal approach using the liver or spleen as an acoustic window (看移動)
腹部探頭或心臟探頭
最好在mix-clavicle line / subcostal arch的位置
也最好是在自發性呼吸時測量移動的程度，以真實反應呼吸的能力，
如果肋緣下無法看到橫膈膜，可考慮用肋間來間接的觀察。
上圖的右側有列出兩個呼吸輔助肌的超音波參考圖
(1) Extra-diaphgram inspiratory muscle (吸氣輔助肌)
第二肋間，線形探頭，縱向掃描看parasternal intercostal muscle，
測量厚度和吸氣前後厚度的變化
(2)Abdominal wall expiratory muscle (吐氣輔助肌)
腹部肌肉，掃描時要輕放，以免探頭施壓時造成肌肉形態和厚度的改變
先找腹直肌最厚的地方:
線形探頭，橫向掃描，肚臍上和中線外側各約2-3公分，上下移動找最厚處，
然後往外側滑動探頭到腹壁三層肌肉 (腹外斜/腹內斜/腹橫肌)的所在，
約莫在前腋線處，介於肋緣和iliac crest的中間，
一樣進行厚度的測量和吐氣前後的變化
可能造成diaphragm dysfunction的原因如下表所示:
下表為各數值的參考對照表
不同情境時，超音波在評估呼吸肌肉時的不同應用和角色。
A: aeration score & the presence of pleural fluids,
這是一般胸腔超音波的基本評估，
不同超音波影像有不同的配分來組成Lung aeration score，
分數愈高愈不好，
有大量的肋膜積液也會影像呼吸功能。
B: below the diaphragm，
急性腹痛時我會多看 diaphragm之上，同理，
在評估呼吸功能時，也該注意橫膈膜之下，
大量的腹水、膿瘍或是高的腹內壓也會影像呼吸功能。
C: cardia
心肺常互相影響，
心臟的評估參數很多，
實用又不難的是LV的收縮功能，PSLA & PSSA就可以有個大的方向
超音波掃描跟患者-呼吸器不協同間的關連，這就有點難了，
可能要有在用的ICU醫師才能感受是否實用了。
ABCDE protocol for weaning assessment
延伸閱讀
2018年我們在急救加護年會辦的重症工作坊的主題
Ultrasound assisted monitoring for critically ill patients
其中Respiratory mechanics就有提到這些相關的內容。
