中年女性，右上腹痛，右上腹的超音波掃描如下，
你看得出是什麼原因造成她的痛嗎 ??
(個案剖析下週揭曉: 2015-02-29揭曉)
2015-02-29
這個影片中有三個主要的發現
1。GB stones
2。GB polyps
3。Cystic duct stone
1。很多小的GB stones
在dependent part，有時可以請患者左側躺來看這些小石頭會不會移動,
有些時候很小顆的結石並不一定會有很明顯的Acoustic shadow，
而膽囊內如果全充滿了結石，可能以WES sign: wall echo shadow來表現，
這都是容易誤認的情境。
要掃到GB可以由:
1。劍突下朝左肩右肩和GB的方向橫向掃描，配合Tilting的動作來找，
2。沿著右側肋骨下緣橫向掃描，配合Tilting的動作來找，或是
3。由右側肋間處 (約莫在劍突和右側前腋線的交會處)，配合Tilting的動作來找
這個影片中的這些Stone都是在GB內，所以不是造成該患者目前疼痛的主因，
但是臨床上看到結石，可以大膽的猜測可能是有結石卡在cystic duct 或是CBD，又或是造成Cholecystitis，總之Biliary system的可能大幅提高。
2。有二個GB polyps，一個大，一個小
在Tilting時，影片中可見兩個回音沒那麼高的發現，也不在Dependent part，這時，息肉的可能性就大幅提高，這一般而言不致於造成疼痛，除非很大，造成膽汁排出受阻。
就POCUS的目的而言，這應該算是意外發現，所以之後應請患者到肝膽胃腸專科進行完整的掃描和追蹤。
3。Cystic duct stone
影片最後有一個高回音的結石在cystic duct內, 這就可遇不可強求了，
cystic duct 畢竟很細，除非條件很好，而且cystic duct有明顯擴張，
要不然卡在cystic duct的結石常常不易看到，如果有看到，這常常會是造成阻塞和疼痛的主因。
造成這個患者的右上腹痛的原因就是Cystic duct stone with obstruction
請該患者吸氣時，將探頭放在GB上，即時的壓迫會造成疼痛和呼吸中斷，此時
Echo Murphy’s sign為陽性。
那是不是就要立即會診外科進行手術呢 ??
此患者有GB stones, cystic duct stone，GB偏漲，且有陽性的Echo Murphy’s sign，
所以應該要考慮;
但是患者才剛痛不到2個小時，而且是第一次被診斷和告知有膽結石，
目前GB旁並無滲液，而GB wall也不厚，也沒有水腫或許多分層的表現，
所以好像不一定要緊急手術;
再者生命徵象正常，無發燒，白血球數目正常，
GOT/GPT/ Bilirubin/ Lipase等也都在正常值內，
是不是可以再觀察看看呢 ??
我想這就是臨床的不確定性，也是需要和患者共同討論來決定的情境，
再者POCUS的結果如果沒有發現是不是就代表沒問題呢 ??
畢竟一般POCUS不是進行完整的掃描，而掃描的正確性也和經驗有關，
如果臨床上有必要應該還是要進行完整的腹部掃描，
甚至是POCUS發現GB or CBD明顯異常時，應該考慮直接進行電腦斷層的掃描。
這個患者的其他影像如下，
Normal CBD diameter，Biliary system的可能性下降，
Diaphragm處沒有Pleural effusion, 所以不像是lung base來的原因造成的，
右腎無水腎，不像造成疼痛的原因，
Morrison’s pouch無明顯積液，至少沒有大量內出血的緊急狀況，
劍突下的橫向掃描可以觀察左側的肝內膽管道，也可以大致看一下有無肝實琪的病變，
Pancreas的掃描一般不是POCUS的主要標的，
這裡有機會看的話，就是看腫不腫，周圍有無游離液、P duct有無擴張，distal CBD有無擴張，
脾臟處的掃描也通常不是POCUS的主要標的，
如果是上腹痛或左腰處痛的主訴，倒是應該看一下左側橫隔膜上、下有無病灶，
往下看一看和腎臟交界處有無異常積液，
左腎處主要看有無水腎和周圍有無異常的積液
此病患來急診時為半夜1點，基於上述討論和綜合判斷，我們和患者及家屬採保守性治療，
經NPO，預防性抗生素及NSAID的止痛後，於急診留觀，
經6個小時的治療和觀察後，病症改善且無壓痛，因此給予出院，並安排門診密切追蹤。
