最近學長的案例剖析半夜十二點，中年女性，為什麼右上腹痛呢？？講到了GB的病灶，那我們今天就來談biliary system中的GB, cystic duct and CBD。

它們在急性上腹痛的超音波掃描中佔了很大一個部分。我個人認為不論對於新手或是老手，GB (biliary system) 總是讓人又愛又恨的一個目標。為什麼呢？ 因為它相對來講好上手卻難專精 （還記得CBD stone這個診斷好像是R2之後才出現在我小小的腦袋中）：

新手也可以很容易地看到GB（還記得第一次看出一個GB stone 滿滿的成就感） ; 但對老手來說一定知道， 除了看GB之外，要能把 biliary system 一起看得清楚，這又是另外一個境界了。

先介紹基本的anatomy構造（見圖）：

這附近有許多的構造互有關聯及重要性，很難一次就說明白，今天先解說部分：

1. Biliary system （綠色）從肝發出匯合後加上cystic duct 形成 CBD (common bile duct) ;  CBD 會和 pancreatic duct （橘色）會合後開口於十二指腸，黃色的是胰臟 pancreas。
2. CBD 後方會有一條血管 portal vein（藍），也是我們看CBD的一個landmark.
3. Portal vein前方除了CBD外還有一管狀結構，那是另一條血管 hepatic artery (源自celiac trunk)  。

1. Gallbladder  (GB)

Gallbladder 為儲存膽汁之器官，位在肝臟下緣，而肝臟位置跨右胸下緣至右上腹。所以我們可以用兩個方向去尋找GB。

1. Subcostal: 鎖骨中線和肋骨下緣交界處
2. Intercostal: 劍突下方橫移至右腋前線位置的肋間處

GB 是善變的：1.它並不是固定不動的  2.它可以是很多不同方向的  3.它可以是不同大小的（進食後膽汁排出則縮小）  所以我們要在這兩個位置運用tilting, rocking…等各種技巧(見探頭使用手法) 去“找”GB，以及做整體完整的掃描，一般習慣呈現出GB longitudinal scan的影像如下，可分三部分。

病患若禁食時間足夠，則可見脹大的GB，成水滴狀。看見GB後記得要做一下tilting 把整體看過一遍。正常的膽囊壁，厚度不超過3mm。

2. Cystic duct

Cystic duct 為從GB neck 延伸出來連接至CBD的管狀構造，長度短，半徑很細，很曲折，並不是那麼的好辨識，先找到GB再從GB neck處去尋找，通常無法在一個畫面完整的show出來，需要動態掃描。

技巧熟練了之後會有機會看見cystic duct stone 卡住，造成上腹痛及超脹的膽囊 (如之前分享過的 female, RUQ pain)。

3. Common bile duct (CBD)

膽道系統匯聚起來，最後的終點就是CBD，他和pancreatic duct 會合後最後注入十二指腸。有時候病患上腹痛痛到背後，有可能是CBD內有stone卡住，但是我們要怎麼去看CBD呢？

我的方法：

1. 找到portal vein當作landmark，前方有一和其並排的管狀結構即可能（*註: 有pitfall）是CBD。
2. 從pancreas 下手，找到pancreas後，CBD會被包在 pancreas head位置，有時還可見pancreatic duct注入CBD。(此範圍留待Pancreas部分討論)

這邊主要講從肝門靜脈portal vein去找CBD。

肝的血管系統較複雜有：肝動脈hepatic artery，肝靜脈hepatic vein，肝門靜脈portal vein。肝門靜脈雖說是靜脈但是血管流向是注入肝內，超音波下的表現要和肝靜脈如何區分呢？ 最嚴謹當然是從認識整個系統開始，但是我在這沒那個時間，若要快速區分就是portal vein system 的血管壁較厚且亮。（如下圖）

找到portal vein主幹後，portal vein 前方和其並排者即可能是CBD，而一般人沒有做過侵入性治療(開刀，ＥＲＣＰ…等）的話，CBD寬度應 < 7mm ，若超過7mm 就要想是否下方有阻塞，最常見就是stone obstruction。

＊註 Pitfall:  portal vein前面除了CBD，還有heaptic artery，今天如果切入的角度不同：

很有可能你看到的是 hepatic artery而不是CBD。

這樣會有什麼問題呢？ 假使今天病人有CBD stone卡住 CBD通常會脹大，但你測量的卻是hepatic artery，會造成false negative finding 而誤診。所以當無法確定的時候記得打開doppler (如果機器有此功能) 去看看是不是有blood flow，若有，則它不是CBD。

Summary

1. GB wall 厚度 < 3mm
2. Cystic duct 彎彎曲曲又細小，從GB neck去找，會連接到CBD
3. CBD 在portal vein前面，寬度 < 7mm
4. 別把hepatic artery 誤認CBD

附上一段有看見結石的video做結尾，謝謝收看