這週WINFOCUS官方期刊的Article of the week就是這篇短文。
下圖最左為pericardiocentesis kit，其實用CVC或是pigtail來執行都是可以的，
不過pigtail引流時最好使用有導線的方式來進行，相對而言比較安全些，
只有一種例外是我會直接在超音波導引下用Stylet在內的pigtial直接穿刺，
就是急救當下，沒有時間進行導線/擴張和送pigtail等步驟時，
但要這麼做平常就要常操作，才能在急救時又準又快。
下圖中是心臟探頭下的parasternal long axis view，
可見descending aorta之上的一層厚厚的心包膜積液，
至於下圖右所秀出mitral valve opening E velocity的變化，
來評估是否有tamponade sign對急診而言比較不是那麼實用，
臨床上有一整圈的心包膜積液，配合上鼓漲的IVC，
結合臨床上吻合的症狀，就該考慮進行引流。
下圖左的 CT圖標示的是胸骨和IMA (internal mammary artery)的相對位置
下圖B/C呈現的是無菌操作配合超音波無菌套的示意圖
下圖左是用線形探頭縱向掃描，利用此介面可以測量到的數值有
皮膚到心包膜的厚度，以及心包膜積液的厚度。
這個示意圖我想會讓很多人卻步才對，你有這麼準嗎 ??
而b/c這兩個圖的needle和guidewire都沒有呈現很讓人信服的影像，
至少有影片呈現即時準確的針尖會更好。
至於最右秀出的dilator，最好用11號的尖刀片沿guidewire做小切口再送dilator，
只需要擴張皮膚和皮下組織就好，可用先前測量的厚度來做參考。
切口處非常重要，有些人的皮膚和皮下組織不易穿刺，
如果沒有好的切口，dilator在送的時候會容易造成導線的變形，後續很容易失敗。
因為不是in-plane放置，所以不容易即時確認放到多深才適合，
因此深度的部份在放置前就要計劃好，如果是有側孔的引流管，
放置的深度至少要讓側孔進到心包膜內。
固定的部份可是是縫線，也可以是各引流管所附的固定貼片或固定座。
引流之後可見心包膜液減少，
經由Mitral valve測量Peak E wave的變化也減少了，
如果有必要，也可以用超音波來評估是否有併發氣胸。
CT影像，呈現IMA和catheter間的關係。
到目前為止，我主要執行pericardiocentesis時大多採用的是in-plane approach，
主要選擇的路徑有parasternal approach或是subcostal approach，
視患者身形、掃描介面的清晰程度和心包膜積液的位置而有所不同，
但基本上用in-plane的路徑比較容易看到路徑。
但是在較厚的胸壁和侷限空間的情境，
off-plane的穿刺也是一個很不錯的選擇，
但是深部off-plane的穿刺需要較有經驗和必需隨時追到針尖，
因此不適合在沒有類似穿刺經驗下來操作。
