這個個案是長照機構轉入的女性患者，
送醫原因是就醫日當日早上開始喘 & 肢體浮腫，
過往病史有COPD, DM, multiple myeloma & heart failure，
並且因為許多共病，曾經預立醫囑不接受插管等侵入性的急救。
急診檢傷 BT 37.9℃; PR 158 bpm; BP 174/107 mmHg; SpO2 86%
WBC 24700 /uL; Hb 7.2 mg/dL; CRP 0.128 mg/dl; Creatinine 0.64 mg/dL
Pro-BNP 11658 pg/ml (0-125)
pH 7.21; HCO3 18; pCO2 44.6; pO2 26
CXR可見cardiomegaly & right lower lung patch
EKG: Af with RVR
在這有多重共病困難患者呼吸窘迫時，
快速正確診斷並給予適切的治療是很有難度的。
患者在急診接受氧氣治療，擴張劑的吸入治療，
同時接受了抗生素和利尿劑後立刻轉送到加護病房，
接上了BiPAP給予呼吸支持，
一開始是躁動無法配合且持續快速且費力呼吸，
後來戴上BiPAP，給予利尿劑和NTG infusion後，
患者的狀況很快就很到緩解，並且恢復清醒，也沒有原先的呼吸窘迫。
患者雙側前胸都是A lines with sliding，
代表不像典型的急性肺水腫。
右側有consolidation & moderate pleural effusion
左側small amount of pleural effusion
PSLA記錄下來的EPSS，可見至少在1.5 cm以上，
是明顯的Heart failure with reduced ejection fraction，
至少沒有pericardial effusion or right chamber dilatation
不同角度的心臟影像, 左心明顯擴大且收縮很不好
IVC看起來是鼓漲的
在這個個案中，POCUS提供的訊息有:
1。Confirmed Heart failure with reduced ejection fraction
2。No pericardial effusion
3。No right chamber dilatation
4。No critical aortic stenosis
5。Right lower lung pneumonia
6。Bilateral pleural effusion, more on right side
7。No diffuse lung edema
由上述資訊，我們能做的包含
1。氧氧支持: O2 NRM >> BiPAP
2。如果有明顯wheezing，可考慮給擴張劑使用，但此患者沒有，因此沒有持續給
3。減少心臟的負荷，可以根據血壓給予大劑量的NTG infusion，但要避免critical AS的患者使用
4。利尿劑的給予，最好放上尿管，減少因想下床上廁所造成的躁動
5。如果持續Af with RVR’，考慮給予葯物來降低心率
6。抗生素的給予
緊急狀況時如果只選一個探頭來評估Acute dyspnea，
我會選擇Curve probe來評估心、胸、IVC和腹部，
如果重點目標只是心臟，當然選Sector來看會清晰許多，
在治療三天趨於穩定，目前使用Nasal cannula給氧，
這是治療三天後的CXR
超音波影像看起來如下,
心臟方面的影像好很多，
不過在consolidation上就不如curve probe的影像品質了。
約一週後由於患者白血球已顯著下降，
然而右下肺的異常持續存在，
追蹤後，右下肺主要是肋膜積液和肺塌陷，
因此在維持左側臥下進行肋膜積液引流。
對於明顯心臟擴大的患者，
有時Curved probe就能提供很重要的臨床資訊。
Take Home Message
Role of POCUS in dyspnea survey
1. Basic cardiac views: PSLA / PSSA / A4C
2. Lung ultrasound, including back if consider pneumonia
3. IVC diameter & variation
4. Assist thoracentesis
