78歲男性，有肝硬化病史，
因呼吸喘、胸痛、血壓低、血氧測不出，
由119救護車送至急診。
檢傷處的生命徵象: PR 84 bpm; RR 2 ; BP 86/32 mmHg ; SpO2 73%
胸部X光如下圖，雙下肺部的影像太白了些，
可能是pleural effusion，也可能是pneumonia。
患者抽血報告WBC 2900 /uL; Hb 9.1 g/dL; Platelet count 68,000 /uL，
Creatinine 1.94 mg/dL; C-reactive protein 28 mg/dL
對比20天前的CXR，心臟和主動脈的輪廓差不多，
不過雙下肺野處是明顯不對勁。
我的掃描會是前面開始，
來找Shock / Dyspnea / Hypoxia / Sepsis的可能原因和異常表現，
1。anterior chest
2。lateral chest (including diaphragm)
3。basic heart (PSLA & PSSA)
4。basic abdominal scan for solid organ for infection focus
5。back for possible occult pneumonia
雙側前胸沒有明顯的B lines或是consolidation，
雙側也沒有明顯的pleural effusion，
所以後背的掃描就很重要了。
這個患者雙下肺的病灶不是pleural effusion，
而是典型的pneumonia (consolidation with dynamic air bronchogram)
請同仁協助將患者轉側身，
方便同步進行雙側後背肋膜的掃描，
我會由縱向掃描開始，
能夠快速大範圍的查看，
有異常的B lines 或是consolidation再切換為intercostal的橫向掃描。
右後背下部可見明顯的實質病變，
橫向時更可見到consolidation + dynamic air bronchogram
左後背下部可見明顯的實質病變，
橫向時更可見到consolidation + dynamic air bronchogram
Dynamic air bronchogram: 右下後背實質的肺炎中，
像樹枝狀分布的白色影像就是air bronchogram，
其中有些白色會隨著呼吸移動，這就是dynamic air bronchogram，
可以有助於區分atelectasis or pneumonia
Take Home Message
1. To confirm pleural effusion, scan both diaphragm
2. To find pneumonia, don’t forget posterior part
3. Be familiar with basic lung US patterns
4. Basic cardiac views are essentials for shock, dyspnea and hypoxia
