超音波掃描時通常要儘量避開骨頭和空氣，
除非你觀察的重點就是空氣和骨頭。
胸腔掃描這兩者都正好會遇到，
而掃描的重點在肋膜和下方的構造，
因此最重要的就是確認肋膜的位置。
皮膚、筋膜、肋骨表面、肋膜，
以上構造在超音波下都是高亮度的(hyperechoic)，
如果再加上可能出現的皮下氣腫，
這麼多高亮度的東西參雜在一起如何區分呢 ?
這時就要利用到骨頭下方會伴隨的黑影(shadow)來輔助，
因此掃描時要記得跟肋骨走向垂直交錯，
除非使用的是心臟(sector)探頭，
不然腹部(curve)或線形(linear)探頭應該至少都會和兩根肋骨交會，
肋骨陰影最上方對應的高亮度就是肋骨的表面，
而比肋骨表面低約0.5 ~ 1cm的高亮度線就是肋膜的所在了，
由肋骨-肋膜-肋骨依序呈現的高-低-高的白色高亮度構造，
看起來好像展開雙翼的蝙輻，
因此又被稱為Bat sign，
這就是胸部超音波的起手式，
最重要的意義在於確認肋膜的位置。
Bat sign的呈現是探頭要跟相鄰的兩根肋骨交錯，
因此在擺位時要特別注意是否有垂直於相鄰的肋骨，
尤其是雙側肋邊的角度要調整更多。
如果要觀察的重點只侷限在肋膜，
可以用線形探頭高解析度的優點，
來取得最佳的影像品質和細節。
如果要觀察的重點更廣泛，
建議先利用弧形探頭廣又深的優勢來查看，
視需要再切換到線形探頭。
以下這段影片是Subcutaneous emphysema,
在這裡沒有明顯看到Bat sign，
高亮度的皮下氣腫讓Bat sign消失，
皮下氣腫正下方肋膜的滑動也不容易觀察。
以下的兩段影片是多年前經手的外傷個案，
左前胸的掃描無法看到正常的Bat sign，
下方的肋膜和心臟更是不容易觀察，
如果不是穿刺外傷所造成的，
要高度懷疑有含空氣的構造受傷破裂所造成。
嚴重的皮下氣腫時，
就不要再花更多的時間進行POCUS的掃描了。
最後用一組影片來比對一下Bat sign的好處，
這麼多的亮線，肋膜在那應該一目瞭然吧 !!
看得出這組影像在呈現什麼病灶嗎 ??
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