Personalised fluid therapy in septic shock
Ann Intensive Care. 2026 Aug 26;16:100142. doi: 10.1016/j.aicoj.2026.100142
這篇文章整理的內容在強調輸液也是葯物，
根據4D的架構來思考:
Drug (給那種) / Dose (給多少) / Duration (給多久) / De-escalation (該減量)
根據ROSE mode來考慮是那個時期，各自有不同的治療目標:
Resuscitation: 矯正休克，所以可能會給較快較多的輸液
Optimization: 休克沒那麼嚴重時，要小心給予輸液，同時持續評估
Stablization: 要開始維持適度的平衛，並考慮繼續輸液的必要性
Evacuation: 因治療給太多的輸液要逐步移除
超音波在輸液治療上有什麼角色呢 ?
IVC
—–可用來評估身體容積，但是干擾因素太多，不宜做為單一評估工具
Lung US
—–可以用來評估是否有B lines，如果有明顯B lines，可能代表肺水腫，
此時不適合再給輸液，甚至要積極移除過多的體液
Heart
—–可以協助判斷是那種形式的休克，主要是左心衰竭，
當具備LVOT和VTI測量的能力時，
可以用來評估Cardiac output對輸液的反應，以評估是否為fluid responder。
VExUS
—–如果IVC > 2cm，有可能有體液過多的考量，
可以進行Hepatic vein / Portal Vein / Renal vein的掃描，
同時需要利用Doppler進行波形分析，
以評估患者是否有venous congestion。
以下是 NotebookLM製作的POCUS-guided clinical roadmap for fluid therapy，
下面會列出應該要會辨識的超音波構造。
這個IVC明顯鼓漲，且隨呼吸變異性很小，給輸液時要很小心
重點: > 2cm且直徑變化小於50%，患者可以給輸液的空間可能比你想的要少很多喔 !!
這個IVC很扁，同時呼吸變異性很大，休克時要積極快速的給足夠的輸液，
重點: 小於1cm，不用多花時間量變異性，休克時就先給輸液吧 !!
PSLA是心臟掃描的起手式，除了Eyeballing的目視外，
可以利用EPSS (E-point septal separation)來做為快速評估EF的依據，
記得把M mode的採樣線放在mitral valve anterior leaflet，測量跟心室壁最短的距離。
重點: 當EPSS > 1cm，這個心臟可能收縮功能很不好，給輸液要很小心，
下面這段影片的左心室收縮就還不錯。
M mode的採樣線移到LV時，
可以評估LV diameter在收縮期和舒張期的直徑變化 (Fraction shortening)，
這是POCUS第一線心臟功能評估的實用指標。
下列這段影片雖然沒有給出測量值，
呈現出的B mode和M mode影像都呈現收縮功能很差的左心窒。
Lung US的重點在Bat sign下，pleural是否有滑動，是否是A line的形態，
下面這段就是有典型的Bat sign + 平整且有滑動的pleura，
底下可見跟皮膚-肋膜等距的水平線 – A line，
這就是正常肋膜會有的形態。
如果在一個Bat sign的肋間中有超過3個垂直的B lines，
像下面這段影片一樣，代表有顯著異常，
雙側 + 多區域都有B lines，很有可能是肺水腫 (lung edema)，
在輸液治療方面就代表水太多了啊 !!
肝臟裡最明顯的兩個血管構造:
一是門脈靜脈(portal veins)，另一個是肝靜脈(hepatic veins)
匯入IVC的就是肝靜脈，是VExUS的第一位主角，
靜脈壁薄，因此血管邊緣沒那麼亮，
這跟走在portal triad內有著明亮回音邊界的肝靜脈不同。
下列這段右側肋間掃描的肝臟中有一條長長高回音的血管，
這就是右側的門脈靜脈(Right portal vein)。
VExUS的評估要利用PW的功能，分析hepatic vein & portal vein的波形，
Renal vein的部份，要先用Color Doppler來找到腎臟內的血管，
然後利用PW進行血管波形的取樣，大多會同時擷取到腎動脈和靜脈的波形，
這個部份需要患者有好的配合度，另外血管太小或淺快的呼吸也會讓擷取波形訊號的難度升高，
因此在我臨床實務上的順序和考量會是
1。進行IVC的掃描: diameter & variation
2。整合Focused heart + Lung US + IVC來綜合評估 >> 實用性和防守範圍最廣
3。需要評估fluid tolerance時，對IVC diamete > 2cm的患者，進行VExUS來決定後續輸液治療