中年男性的心臟,動得到底好不好 ??

請問根據這段PSLA and PSSA的介面得到的心臟重點掃描,
你認為這個心臟的功能如何呢 ??

(個案剖析下週揭曉: 2016-03-03剖析)
超音波提供的資訊常常需要和臨床情境結合,才能夠提供有用的資訊來進行臨床決策,
對急重症的醫師來說,接受心臟超音波的訓練不像心臟專科般完整,
因此需要針對會立即影響臨床處置的部份來加強和了解如何正確應用,
正確的應用取決於重點式的超音波能帶來什麼樣的助益,能夠解決什麼臨床困境。

這個病人有沒有環繞一圈的心包膜積液,對臨床判定是重要的,難度相對不高,
因此遇到病人有喘、休克或胸痛時,第一個觀察的重點便是有無心包膜積液,
最容易觀察的介面是PSLA & PSSA這兩個介面,
急救時劍突下的這個介面也是可以用來看是不是有心包膜積液。
==> 這個患者沒有心包膜積液

第二個觀察的重點在於收縮的好不好,可以觀察以下三點

1。左心室心臟內膜是不是對稱性的往左心室的中心移動,
由左心室舒張末期內徑 (LVDd) 與左心室收縮末期內徑 (LVDs) 可計算而得到
Fractional Shortening (FS) 百分比:(LVDd-LVDs)/LVDd × 100 (%)
這可用來作為左心收縮力的指標之一
(這個方法是最常被使用,但是前提是要Symmetric的收縮,若是有其他結構上的異常,需要用其他的方法來評估,這就屬於心臟專科的範圍了)

2。左心室的心臟肌肉在收縮期時是不是有厚度增加 (約40%),

3。左心室早期舒張時,二尖瓣的前葉尖端和心室中隔的最短距離,
稱為E-point septal separation (EPSS) 
如果EPSS距離超過7mm,代表EF < 30%

以PSLA和PSSA的M mode來看,往中心的移動不會太少,EF應該不會太差才對,
但是心室中隔的肌肉的厚度增加的不多,所以應該還是有問題的,
再者左心室的肌肉和心室中隔的肌肉厚度明顯大於1.5公分,所以是有LV hypertrophy

PSLA M-mode
PSLA_HCM

PSSA M-mode

PSSA_HCM

E-point septal separation (EPSS) , 可以看到EPSS是小於7mm的,至少可以知道EF不會小於30%

PSLA_EPSS

綜合以上的影像,這個患者的左心評估起來可以有以下推論
1。LV hypertrophy
2。EPSS < 7 mm,EF不會少於30%
3。就Eyeballing來看,FS不會太差 (能夠直接測量然後套機器的公式來得到結果會更理想)

我想大多數人看到這段Video時,
會覺得動得不算太差,左心室的肌肉太厚了些,沒有Pericardial effusion。

但是如果這是一個Out-of-hospital cardiac arrest的患者,經過EMT的CPR,
在急診又急救了20分鐘後才恢復跳動的心臟,
此時收縮壓只有57, 正給予Dopamine 10 ug/kg/min,Levophed 32 ug/min,你會怎麼看呢 ??

這個病人在急救室同時進行以下的掃描:

因為嚴重低血壓,所以進行IVC的觀察如下,
可以看到隨著通氣的過程變化性不大,
直徑沒有小於1公分,不像有嚴重的低血容,
直徑沒有大於2公分,不像有容積過多的況狀。
這個病人目前還有空間給予輸液來治療他的低血壓,
如果IVC > 2 cm,且隨著呼吸器通氣過程的Distensibility沒有大於18%的話,
輸液治療的效果就不好。
IVC

即然有嚴重的低血壓,因此游離液的掃描和張力性氣胸的探查就相形重要,
右上腹的掃描,沒有看到肋膜積液,RUQ_1

往下一點,Morrison’s pouch沒有游離液體,也沒有看到水腎,RUQ-2

左上腹的掃描沒有看到肋膜積液,LUQ-2

往下移動,Splenorenal fossa處沒有游離液體,也沒有左側水腎,
LUQ-1

右前胸的掃描有Sliding,可以排除Tension pneumothorax,  Lung-1

左前胸的掃描,有Sliding,可以排除Tension pneumothoraxLung-2

這個患者的心臟是經由急救過程中許多的Bosmin,
還有ROSC後的高劑量Dopamine撐出來的結果,所以應該是很不好的心臟了。
在入住加護病房後,
不到一天的時間就離開了,因此未能接受到完整心臟超音波的檢查,
所以是否有合併valvular function的異常或是diastolic dysfunction並無法得知。

延伸閱讀
Hypertrophic cardiomyopathy (感謝鍾伯欣醫師提供)
Diastolic LV function (感謝鍾伯欣醫師提供)
EPSS

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