[Sonoanatomy] GB, cystic duct, CBD

最近學長的案例剖析半夜十二點,中年女性,為什麼右上腹痛呢??講到了GB的病灶,那我們今天就來談biliary system中的GB, cystic duct and CBD。

它們在急性上腹痛的超音波掃描中佔了很大一個部分。我個人認為不論對於新手或是老手,GB (biliary system) 總是讓人又愛又恨的一個目標。為什麼呢? 因為它相對來講好上手卻難專精 (還記得CBD stone這個診斷好像是R2之後才出現在我小小的腦袋中):

新手也可以很容易地看到GB(還記得第一次看出一個GB stone 滿滿的成就感) ; 但對老手來說一定知道, 除了看GB之外,要能把 biliary system 一起看得清楚,這又是另外一個境界了。

先介紹基本的anatomy構造(見圖):

IMG_2281

這附近有許多的構造互有關聯及重要性,很難一次就說明白,今天先解說部分:

  1. Biliary system (綠色)從肝發出匯合後加上cystic duct 形成 CBD (common bile duct) ;  CBD 會和 pancreatic duct (橘色)會合後開口於十二指腸,黃色的是胰臟 pancreas
  2. CBD 後方會有一條血管 portal vein(藍),也是我們看CBD的一個landmark.
  3. Portal vein前方除了CBD外還有一管狀結構,那是另一條血管 hepatic artery (源自celiac trunk)  。

1. Gallbladder  (GB)

Gallbladder 為儲存膽汁之器官,位在肝臟下緣,而肝臟位置跨右胸下緣至右上腹。所以我們可以用兩個方向去尋找GB。

  1. Subcostal: 鎖骨中線和肋骨下緣交界處
  2. Intercostal: 劍突下方橫移至右腋前線位置的肋間處我的想法 - 22

GB 是善變的:1.它並不是固定不動的  2.它可以是很多不同方向的  3.它可以是不同大小的(進食後膽汁排出則縮小)  所以我們要在這兩個位置運用tilting, rocking…等各種技巧(見探頭使用手法) 去“找”GB,以及做整體完整的掃描,一般習慣呈現出GB longitudinal scan的影像如下,可分三部分。

GB 1
GB: 分成 fundus, body, neck 三部分

病患若禁食時間足夠,則可見脹大的GB,成水滴狀。看見GB後記得要做一下tilting 把整體看過一遍。正常的膽囊壁,厚度不超過3mm

我的想法 - 26
沒脹起來的膽囊

2. Cystic duct

Cystic duct 為從GB neck 延伸出來連接至CBD的管狀構造,長度短,半徑很細,很曲折,並不是那麼的好辨識,先找到GB再從GB neck處去尋找,通常無法在一個畫面完整的show出來,需要動態掃描。

技巧熟練了之後會有機會看見cystic duct stone 卡住,造成上腹痛及超脹的膽囊 (如之前分享過的 female, RUQ pain)。

3. Common bile duct (CBD)

膽道系統匯聚起來,最後的終點就是CBD,他和pancreatic duct 會合後最後注入十二指腸。有時候病患上腹痛痛到背後,有可能是CBD內有stone卡住,但是我們要怎麼去看CBD呢?

我的方法:

  1. 找到portal vein當作landmark,前方有一和其並排的管狀結構即可能(*註: 有pitfall)是CBD。
  2. pancreas 下手,找到pancreas後,CBD會被包在 pancreas head位置,有時還可見pancreatic duct注入CBD。(此範圍留待Pancreas部分討論)

這邊主要講從肝門靜脈portal vein去找CBD。

肝的血管系統較複雜有:肝動脈hepatic artery,肝靜脈hepatic vein,肝門靜脈portal vein。肝門靜脈雖說是靜脈但是血管流向是注入肝內,超音波下的表現要和肝靜脈如何區分呢? 最嚴謹當然是從認識整個系統開始,但是我在這沒那個時間,若要快速區分就是portal vein system 的血管壁較厚且亮。(如下圖)

我的想法 - 27
區分 portal vein system (管壁較厚且亮) 和 hepatic vein system

找到portal vein主幹後,portal vein 前方和其並排者即可能是CBD,而一般人沒有做過侵入性治療(開刀,ERCP…等)的話,CBD寬度應 < 7mm ,若超過7mm 就要想是否下方有阻塞,最常見就是stone obstruction。

我的想法 - 28

註 Pitfall:  portal vein前面除了CBD,還有heaptic artery,今天如果切入的角度不同:

很有可能你看到的是 hepatic artery而不是CBD。

這樣會有什麼問題呢? 假使今天病人有CBD stone卡住 CBD通常會脹大,但你測量的卻是hepatic artery,會造成false negative finding 而誤診。所以當無法確定的時候記得打開doppler (如果機器有此功能) 去看看是不是有blood flow,若有,則它不是CBD。

IMG_2278
隨著切入角度不同,有可能把hepatic a. 誤認為CBD.
我的想法 - 29
Doppler 看如果有blood flow則不是CBD。

Summary

  1. GB wall 厚度 < 3mm
  2. Cystic duct 彎彎曲曲又細小,從GB neck去找,會連接到CBD
  3. CBD 在portal vein前面,寬度 < 7mm
  4. 別把hepatic artery 誤認CBD

附上一段有看見結石的video做結尾,謝謝收看

 

 

 

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