雙和急診超音波教學-Nerve Block UE (1)
Superficial cervical plexus block
Interscalene brachial plexus block
Supraclavicular brachial plexus block
Clavipectoral fascial plane block
Stellate ganglion block
Superficial cervical plexus block
Interscalene brachial plexus block
Supraclavicular brachial plexus block
Clavipectoral fascial plane block
參考書籍
Handheld wireless probe demo
44M with periumbilical pain
20160417 FB貼文的影像，難度不高，現在很多的急診醫師都會判讀了。
KUB: KUB可以給我們的幫助主要有結石、psoas muscle lines和充滿了gas的ileus，
其他的腹痛診斷能帶來的幫助相較於POCUS就比較有限了。
這是一段有著不少氣的小腸，但是並沒有漲大喔。
進行了ABDOMEN的掃描後，
就要進行左下腹疼痛部位的重點掃描，
可見在sigmoid colon轉往骨盆處有明顯的發炎，
腸壁變厚: wall thickening
脂肪發炎: fat stranding (echogenic fat)
圓頂突起: dome sign (台北大巨蛋 = Taipei Dome)
縱向掃描sigmoid colon時，憩室炎的三個主要變化更為顯著
1。腸壁變厚: wall thickening
2。脂肪發炎: fat stranding (echogenic fat)
3。圓頂突起: dome sign (台北大巨蛋 = Taipei Dome)
橫向掃描Sigmoid colon，對憩室發炎處的特寫
橫向掃描Sigmoid colon，對憩室發炎處的特寫，影片右下方為膀胱
這段diverticulitis的特寫像不像海馬呢 ?
以下這段影片是加上註解的標記，讓大家的印象更加深刻 !!
POCUS impression:
Sigmoid diverticulitis
延伸閱讀
Diverticulitis of the Colon Imaging and Diagnosis: ultrasound section
GI ultrasound in acute appendicitis & diverticulitis (EFSUMB position paper)
POCUS for pigtail insertion guidance
68歲長者，因肺炎呼吸窘迫住加護病房照顧，
CXR可見左下肺有浸潤合併肋膜積水，
前幾天的電腦斷層主要有看到雙下肺肺炎，
左側較嚴重，也有較多的肋膜積液，
但當時床邊超音波掃描認為積水量不夠多，
引流怕會有危險，因此沒有引流。
該患者半夜時呼吸窘迫比前幾天嚴重些，
該患者的主治醫師早上到ICU巡房時詢問是不是有機會引流 ?
加護病房的患者要坐起和移動都相對不容易，
要超音波也要到其他單位借機器來使用，
正好手邊有帶無線探頭來支援以備不時之需。
影片中可見左側有不少的肋膜積液，
但患者身形較壯碩些，只有這個肋間比較有機會安全的引流。
探頭在肋間壓迫後的掃描可見肋膜積水，
探頭加壓後皮膚到肋膜的距離約三公分，
因此一般的10cc空針要直接能穿刺到肋膜幾乎是不可能。
因此在用無菌手套套住無線探頭確定肋間和深度後，
就進行pigtail的放置，
要記得在困難情境時，擺位固定和超音波確認後，
就不可以再變換姿勢和手的擺位，這都會造成變數和增加風險，
除非是全程即時超音波導引放置。
這裡的pigtail跟雙和急診使用的其中一種pigtail是一樣的，
所以放置的過程是再熟悉不過了，
放置後原想300-400cc就差不多了，
居然能引流至少500cc以上，患者的呼吸窘迫也得到緩解。
引流後照的床邊CXR可見左側的肋膜積水有大幅度的減少，
pigtail放置的位置也很理想。
POCUS在此個案的臨床應用
1. Confirm PLE
2. Localize safe insertion site
3. Mark depth of pleura
4. Assist pigtail insertion (static or dynamic)
KUB POCUS for complicated UTI
20140417 FB分享個案，64歲女性，發燒合併膿尿
影片中主要為右側輸尿管的特寫，可見漲大的輸尿管內有高回音的訊號
右側水腎開始掃描，順著右側漲大的輸尿管追到膀胱
左側水腎開始掃描，順著左側漲大的輸尿管追到膀胱
巨大的膀胱結石，膀胱壁也有明顯的增厚，至少有chronic cystitis
右側pyoureter的特寫: pyoureter with echogenic particles
POCUS impression:
Bladder stones with chronic cystitis
Bilateral pyonephrosis & pyoureter
這個個案呈現了POCUS在複雜的泌尿道感染時的必要性，
掃描時應該至少包含雙側的腎臟和膀胱，
如果有看到水腎時，應嘗試去追漲大的輸尿管，
這樣才會是完整的K (kidney) -U (ureter) -B (bladder)掃描 !!
The role of emergency ultrasound for evaluating acute pyelonephritis in the ED
US-guided stellate ganglion block
Nysora的圖示，Stellate ganglion 就位在下圖紅色標記的位置。
SGB在疼痛領域是很重要的一項技術，
在大多忙碌的急診要說明及執行這個技術不是很容易。
不過，在超級困難且頑固的心室心律不整時，
SGB倒不失為一個很棒的重症技術 — 用來終止electrical storm。
Electrical storm: 3 or more episodes of sustained ventricular arrhythmia over 24 hours
探頭選擇: 高頻線形探頭
探頭位置: 約在C6/C7處
參考構造: CCA和Longus coli muscle間的fascia
注射劑量: 5-10 ml lidocaine (1% or 2%都可以) or bupivacaine (0.25%-0.5%都可以)
建議位置: 左側SGB優於右側SGB
入針路徑: 外往內，in-plane
Ultrasound-Guided Cervical Sympathetic Block (NYSORA)
How I Do It: Stellate Ganglion Blocks (ASRA)
Ultrasound-Guided Stellate Ganglion Block in Pulseless Refractory Ventricular Fibrillation
Ectopic pregnancy
20140717 個案，20歲女性，下腹及左腹痛
左腹掃描可見黑色的游離液體主要在橫膈膜下，
splenorenal fossa和左側paracolic gutter的部位主要為高回音的血塊。
驗孕為陽性，會診婦產科，術後診斷為左側輸卵管子宮外孕。
20130223個案，24歲女性，下腹痛合併冒冷汗
超音波可見肝臟表和Morrison pouch有游離液體，
下腹有游離液體，也有高亮度的血塊，
子宮內有一小囊狀物，會讓人覺得是胚胎，
然而右側的骨盆處有一較大的囊狀物更奇怪，
尤其是內部還有內容物，
放大後更可見心跳的訊號 (影片2:50處)，
由此可確認為右側的子宮外孕合併腹內積血。
20140515個案，35歲女性，左下腹痛
超音波掃描有少量腹水，子宮內沒有看到胚胎，
左側骨盆處有一軟組織的團狀物，
pregnancy test positive，高度懷疑為左側子宮外孕。
20141026個案，36歲女性，下腹痛
Pregnancy test: positive ; beta-HCG 3987 mIU/ml
Uterus內沒有看到胚胎，Uterus的下方和周圍看到些cystic lesions，
周圍也有看到些高亮度的血塊。
橫向掃描的特寫: Empty uterus + complex adnexal cystic mass，
配合上升的beta-HCG，高度懷疑為子宮外孕合併腹內積血，術後証實。
20150129個案，41歲女性，下腹痛合併冒冷汗
超音波掃描: 子宮內膜增厚，但沒有看到胚胎，
有少量黑色游離液體，也有看到高亮度的血塊，
在子宮下方可見complex adnexal mass。
術後診斷証實為子宮外孕
20100419個案，36歲女性，下腹痛
超音波下
Empty uterus with endometrium thickening
Collapse urinay bladder
Ascites around pelvis, Morrion pouch & left subphrenc area
Echogenic blood clot noted over pelvis
Left adnexal complex mass
術後証實為左側子宮外孕
20150129個案，32歲女性，左下腹痛
由骨盆橫向開始的掃描，一開始看到像膀胱的其實是游離積液，
該患者的膀胱很扁，容易將游離積液誤認為膀胱。
子宮內一樣沒有看到胚胎，
左側骨盆處有一囊狀的mass,
Urine prengnacy test positive，
高度懷疑為左側子宮外孕，術後証實。
20130921個案，30歲女性，腹痛，VAS 8-9
在2013年難得有如此高品質的機器，
利用廠商拿來科內Demo試用的時候進行下列的記錄。
Free fluid noted around liver surface & Morrison pouch
Free flud noted from Morrison pouch to right paracolic gutter
Right paracolic gutter free fluid
Left subphrenic free fluid
Left paracolic gutter free fluid
Transvers pelvis scan: empty uterus +adenxal complex mass
Longitudinal pelvis scan: empty uterus +adenxal complex mass
Transvers pelvis scan: empty uterus +adenxal complex mass
highly suspect ectopic pregnancy with hemoperitoneu
術後証實。
Tintinalli第九版內的參考資料
beta-HCG和懷孕週數的參考對照表
beta-HCG到一定數值時，理論上在子宮內可見胚胎，
以下為TVS和TAS的對照，TVS會早1-2週看到早期懷孕的超音波影像。
Discriminatory zone: beta-HCG超過一定數值時，
超音波下應可見IUP (intra-uterine pregnancy)，
如果沒有看到IUP，有很高的可能是子宮外孕。
Discriminary zone for TVS: 1500 mIU/ml
Discriminary zone for TAS: 6000 mIU/ml
子宮外孕時可能看到的超音波表現如下，
正常懷孕下，如果可以看到Intra-uterine pregnancy，理論上可以排除子宮外孕，
除非患者是罕見的heterotopic pregnancy。
然而人工受孕時這個推論就不適用了。
懷疑子宮外孕時的流程圖
Take Home Message
女性腹痛時，若是VAS為中度疼痛以上程度，或是合併休克時，
應先進行POCUS掃描，
此時掃描重點在看腹腔和骨盆腔內有無游離液體，
再來是看子宮內是否有IUP，
以上掃描應優先於尿液檢查，排尿後就失去了膀胱內的尿液的這個視窗。
Termination of resuscitation
急救時的超音波應用其實不少，例如下圖所示的CASA Exam
Introducing the CASA Exam: A New Protocol to Guide Point-Of-Care Ultrasound in Cardiac Arrest
亞東急救團隊提出整合TTE & TEE的CURE (Core Ultrasound in REsuscitation) 也是很棒的流程，
兼顧了急救開始、急救中和急救復甦後的相關應用。
Core Ultrasound in REsuscitation (CURE): A novel protocol for ultrasound-assistant life support via application of both transesophageal and transthoracic ultrasound
急救的結果有時不如人願，何時該放手呢 ?
對急救持續無反應且找不到可矯正的原因時，可能就需要放手，
如影片所示，無心臟的收縮活動，這是不好的預後。
Prognostic value of point-of-care ultrasound during cardiac arrest: a systematic review
肝臟內出現hepatic portal vein gas (HPVG)在急救中並不罕見，
急救中出現HPVG也是個不好的預後。
Hepatic portal venous gas associated with poor outcome in out-of-hospital cardiac arrest patients
DVT cases
73歲女性，左腳腫痛約三天
看到這樣紅腫的腳，雖然有可能是蜂窩性組織炎，
但還是要把深部靜脈栓塞(DVT)放在鑑別診斷。
2011年的個案，用的是老舊的Aloka SSD900，
雖然影像品質很不好，不過在掌握掃描的重點和位置下，
利用Compression test來掃描，
可見left common femoral vein無法被壓扁，
也可見靜脈內高回音的血栓。
雖然目前我們在急診掃描DVT時大多用高頻的線形探頭，
但對於軟組織比較厚實的患者，
用弧形的腹部探頭有時會更容易些
大多時我們主要用來判斷的依據是Compression test，
如果有必要才利用彩色都卜勒來協助判斷。
下面這段影片為popliteal vein & artery，
利用compression test, Color Doppler & spectrum analysis來進行示範。
2010年的個案，66歲肺癌患者，
右上肢腫痛約3天，右側鎖骨下靜脈有人工血管(port-A)
由上臂的中段開始掃描，可見brachial vein & basilic vein都無法被壓扁，
繼續向上追往axillary vein & subclavian，
仍然是無法將其靜脈壓扁，
內部也沒有血流的訊號，
在subclavian vein內也可見高回音的血栓。
Axillary & subclavian vein swelling + no color Doppler signals + echogenic thrombus
2013年個案，51歲男性，左腳腫痛數日
第一段影片由右腳開始，可見CFV是可以被壓扁的，
左腳的CFV無法被壓扁，也可見內部的栓塞，
一直到iliac vein也是可見血栓，
因此我會往上進行IVC的掃描。
影片中可見IVC無法被壓扁，
也可見IVC內高回音的血栓幾乎將IVC完全阻塞。
這是2015年4月一位DVT個案，用Vscan來確診DVT
開始Clexane的治療，隔天仍在急診時的追蹤，
可見CFV內的血栓已不復見，剩SFV & PV內仍有血栓。
2014年個案，75歲女性，右腳腫痛
用microconvex的探頭來掃描，
可見right common femoral vein, superficial vein內都有栓塞
2014年個案，84歲男性，prostate ca history，右腳腫痛
CFV無法被壓扁，同時可見內部的血栓。
2013年的時候，新光急診仍沒有線形探頭，只有腹部探頭可供掃描，
因此能使用到線形探頭的時候，只有廠商拿機器來demo時可用。
27歲女性，左腳腫痛數日。
利用高頻的線形探頭，可見靜脈內的血栓。
延伸閱讀
Circulation: Consensus report of US for lower extremity DVT
Vscan – SonoAnatomy (PED)
2015年的時候，我們家的小朋友在幼稚園的年紀，
還算是蠻配合的年紀，就順理成章的成為小小Sono-girl了。