6 Traps & Tips about ultrasound guided needling
POCUS certificate
What is APCA?
APCA, the Alliance for Physician Certification & Advancement, is a certification council spun out of ARDMS exclusively to meet the needs of physicians.
What handheld device can do in ER
短期目標，針針到位 !! 最好是能【見縫插針】
(看得到小小的靜脈卻打不到真是令人挫折)】
POCUS: Echo-guided peripheral vein access
POCUS: Echo-guided peripheral vein access
雖然腸道看得還不錯，但是小的探頭看起來很辛苦 !! 一條大大的Sausage !!
POCUS: Appendicitis
POCUS: Carotid atherosclerotic plaque (for stroke evaluation)，
Next goal: VA evaluation
雖然有MR，但是心臟收縮的不錯，抽血証實是高血鉀造成的Bradycardia !!
高血鉀治療中等待急洗腎過程中，用TCP pacing，雖然可以用ECG的Capture來調整pacing的能量，但是同步用超音波來調整pacing能量還是令人感覺很棒，因為【真實看見】!!
POCUS:
for global heart assessment
for regurgitation
for capture monitoring
三年前的今天放上FB的影片道出了當年我為什麼自掏腰包買Vscan的緣由，
表淺端的診斷、介入性處置和心臟的掃描，在在都需要專用的探頭，
但是三年以前大多的急診都只有備一個腹部的探頭，
不容易得到好的影像，連帶的也限制了技術和發展，
當年上課用的影片品質現在看來都不及格。
工欲善其事，必先利其器，
好的工具，可以幫助診斷，也更有機會往前前進，
確實，三年來的進步比過往來得多很多，
上面的這四段Vscan的經驗，在台灣也算是早期的使用者，
當初的初體驗，現在也成為了日常行為了。
肩脫位時超音波的角色
肩脫位算是急診常見的脫位之一，
理學檢查大致上可以正確的推測，
接著是安排X光照射，
在確定後，進行復位，
復位後再去照X光。
超音波有什麼角色呢 ?
這個個案中有3個目的
1。【確認脫位】: 影片中可見肱骨頭往內側移位，Glenoid cavity空出來了，這是常見的anterior dislocation
2。【輔助減痛】: 接著藉由超音波的輔助，進行real-time brachial plexus block (interscalene or supraclavicular approach)，這次進行的是interscalene block (影片中沒有秀出)
3。【確認復位】減痛後進行復位，沒有遇到什麼阻力便容易單人徒手復位，影片的後段有秀出復位後的結果，原本空空的glenoid cavity，現在被歸位的humeral head給佔住而看不到了。
超音波導引之膀胱穿刺
急性尿滯留(Acute urine retention)在急診是蠻常見的主訴，
大多只需要導尿(單導或留置尿管)就可以解決,
但是還是有機會遇到困難的情境，怎麼放也放不進，
患者又難過的受不了，怎麼辦 ?
Suprapubic aspiration是一個暫時可以緩解患者症狀的方式，
在小小孩要留乾淨的小便進行細菌培養時，
導尿或是膀胱穿刺都是標準的醫療處置。
成人也不例外，尤其是標準的導尿有困難時。
進行膀胱穿刺時，最重要的當然是確認膀胱的位置，
超音波還可以用來幫助確認附近相關的解剖位置，
同時在進行穿刺導引時，還可以協助避開腸道和腹壁的血管。
當然在急診大多不會就這樣就【結案】，
這是快速讓患者症狀緩解的方式，
總比讓患者持續生不如死般的痛苦，
或是屢試屢敗造成尿道受傷來得好，
最後還是得請泌尿科的專家來幫忙釐清是怎麼一回事。
Extended reading(延伸閱讀):
Medscape: Suprapubic aspiration
Clarius的影像表現: C3
上次呈現了的Clarius L7線形探頭的表現，
這次一起來看一看C3腹部探頭在各個面向的表現如何。
插管時的應用之一就是利用超音波來看是不是有Two tract，
也就是周浩昌醫師發表在Resuscitation的TRUE，
看起來是OK的，不過呼吸道相關解剖的細節就比不上L7了。
Airway的應用後，往下看B的應用，
縱向放在胸前掃描，呈現典型正常的超音波影像:
Bat sign, Sliding sign & A lines，
這個部份的表現也是不錯的。
開啟M mode後，會出現Cursor和對應的M mode影像，
除了動態的Sliding外，還可以呈現出Seashore sign & Lung pulse,
B & M mode的表現算是不錯。
接上線形探頭的扣件後，呈現出的擬線形探頭的影像，
雖然不像線形探頭般細緻，也算不錯的比擬效果。
L7掃描出的影像就比較細緻些，
在閉氣時模擬無通氣時，雖然好像氣胸，
但是用L7還是可以隱約看到由心臟傳導造成的搏動，
M mode上也可以看到。
胸部除了肋膜表面的掃描外，另一個重要的標的就是心臟的掃描，
胸前掃描心臟呈現的影像，同時呈現E-point septal separation
在這個介面可以看心臟有無跳動，
有無心包膜積液，
以降主動為基準可以來來區分心包膜積液或是肋膜積液，
EPSS的呈現也可以大約知道左心室的收縮功能，
這個部份表現不錯。
也可以經由劍突下來掃描心臟，
這個介面可以在不干擾急救過程中，
評估心臟是否有跳動，是否有心包膜積液。
接上心臟扣件後，來進行擬Phase array的掃描，
可見對比性較高，要記得選擇對應扣件的Preset心臟模式。
Parasternal long axis view: adult heart
接上心臟扣件後，來進行擬Phase array的掃描，
Parasternal long axis view: pediatric heart
Parasternal short axis view on papillary muscle level
ABC都走一輪了，來到了最常被應用的EFAST，
除了先前看過的肋膜滑動和心臟掃描外，
基本的介面如下:
RUQ的掃描:
右側的橫隔膜和Morrison’s pouch可以用來評估有無游離液體
LUQ的掃描:
左側的橫隔膜和脾臟來看有無游離液體
脾臟和左腎的交界處來看有無游離液體，
再來是骨盆處的橫向掃描來看有無游離液體
最後是骨盆處的縱向掃描來看有無游離液體，
這樣走了一系列下來，
EFAST部份的表現C3是不錯的。
在劍突處的縱向掃描，
可以看到腹主動脈，EC junction，
左肝的表面也可以用來評估是否有游離空氣
左肝，腹主動脈，胰臟，脾靜脈、左腎靜脈，胃竇，你認得幾樣?
劍突下縱向掃描，可見左肝，胰臟，胃竇，上腸繫膜靜脈，上腸繫膜動脈，主動脈等
在這個位置橫向掃描，可見尋找胰臟時要辨識出的解剖構造，
脊椎-腹主動脈-上繫膜動脈-脾靜脈 ==> 胰臟
加上都卜勒，可以有機會評估Celiac trunk & SMA是否有血流，
劍突下的縱向掃描可以看到位於左肝下的E-C junction，
腹部橫向掃描可見腹主動脈、下腔靜脈和脊椎，
肋緣下橫向掃描，由下腔靜脈, 肝靜脈到左側肝門靜脈，
繼續往下掃描可見總膽管，膽囊和右側腎臟，
停在下腔靜脈和肝靜脈的交界處就可見Playboy sign，
往下移一些，就到了左側的肝門靜脈，
調整一下角度，可見膽囊，總膽管，肝門靜脈，下腔靜脈
最後補個腎臟掃描的特寫，對比性還算真實。
【初步心得】
C3的定位就是腹部探頭，
因此腹內掃描的表現和深度都算不錯，
在主動脈、下腔靜脈的掃描可用來評估AAA和粗估體液容積，
實質器官如肝、脾、腎、胰等，可用來看是否有明顯的異常，
要看細微不明顯的病灶就不適合。
創傷的EFAST不用接上扣件便可搞定，
可外接線形探頭扣件和心臟探扣件，也算擴展了這個探頭的C/P值。
如果只有一個探頭的預算，臨床大多掃描以胸、腹為主，
那麼C3就會是比較適合的選擇。
如果預算不是問題，那麼就C3和L7都帶回家吧 !!
Young man with RLQ pain
這位大三生，右下腹痛，很瘦，
電腦斷層無法區分出是不是急性闌尾炎，
因此外科醫師照會我的超音波來看是不是急性闌尾炎。
影片中由腹部超音波探頭掃描後切換側線形探頭，
一般掃描急性闌尾炎時會先將探頭橫向掃描放在ASIS
(Anterior superior iliac spine)的位置，
先定位出iliac bone, iliopsoas muscle & iliac vessels，
然後將探頭往頭側和往腳側水平移動，尤其是疼痛點的掃描。
目標是看到Terminal ileum, ileocecal valve，再來看有無腫大的闌尾。
這個個案腹部探頭的掃描很清楚的可以看到腫大的闌尾，
可以看到沿iliopsoas muslce的內緣往骨盆深處去，
深度約4-5分分，所以切換成線形探頭來看又更清楚些，
近端是好的，但中後段的闌尾是明顯腫大，
而且週圍的脂肪也呈現發炎時會出現的高回音變化。
小孩和愈瘦的患者呈現右下腹痛時，
先利用腹部探頭做系統性的ABDOMEN掃描，
再切換至線形探頭來掃描，你對急性腹痛的掌握度會更高喔 !!
嵌頓型疝氣
POCUS findings
1. Transverse scan from right scrotum upward
2. Visible testicle and fluid within scrotum
3. Small bowel with bowel content also noted within scrotum
4. Trace back to peritoneal cavity
臨床懷疑嵌頓性的疝氣時，POCUS的潛在應用價值
1。確認腫脹的病變是不是卡住的腸道構造
2。可找尋腹壁的缺損處，可協助復位時的參考
3。確認是否有腹內小腸阻塞的病變
4。都卜勒功能可協助評估血流的狀態
5。腹部探頭用來看腹內合併的病變; 線形探頭可用來看卡住部位的細節